Banco Mundial rompe los mitos de saneamiento en el Perú

El Perú es uno de los diez países con mayor disponibilidad de recursos hídricos en el mundo, sin embargo gran parte de nuestra población no tiene un acceso adecuado a servicios de agua potable y saneamiento. Nuestra cobertura y calidad de este servicio deja muchísimo que desear. El servicio de abastecimiento se mide por horas y las pérdidas de agua (ya sean físicas o por facturación) son de aproximadamente 50%.

Uno de los motivos más importantes es que la mitad de las EPS en el Perú están en falencia financiera, por lo que no pueden brindar un servicio adecuado a la población, ni llegar a más peruanos que todavía carecen de agua y desagüe.

Además, la utilización del agua es excesivamente ineficiente por Sedapal, la empresa estatal responsable de los servicios de agua potable y alcantarillado en Lima y las EPS en las regiones. Las malas instalaciones hacen que gran cantidad de habitantes sufran la escasez de este recurso. Existe una insuficiencia de cobertura y además la población peruana no tiene por qué ser víctima de insuficientes horas de servicios, baja presión de agua, agua no apta para el consumo humano, aniegos de aguas servidas y muchos otros factores que reflejan un mal servicio de saneamiento.

El gran problema es que el diagnóstico del sector es el mismo que hace 23 años, según el propio ministro. Queda claro, entonces, que fue un error mantener el servicio de agua potable y alcantarillado en manos del Estado. Lo principal es el servicio de calidad para todos los peruanos, sin importar quién lo otorgue. Lo que es más, si el servicio estuviera en manos privadas, la fiscalización del estado sería más exigente y se podría asegurar un avance sustancial en calidad y cobertura. Ver en Lampadia: Cambiemos los paradigmas sobre el agua.

Como afirmó Jaime de Althaus en un reciente artículo para Lampadia (Ver: Agua Potable: Un servicio público menoscabado por la política), “el problema central de las EPS es que no son capaces de mantener adecuadamente las redes que manejan y menos aún de ampliarlas, porque tienen tarifas bajas o gastos de personal excesivos o mucha corrupción, y carecen de capacidad profesional para formular proyectos. Según la Sunass, las EPS no tienen proyectos ni proyectistas. La propia Sedapal sólo puede ejecutar 400 millones al año de los 650 millones que tiene disponibles.”

Como analiza el artículo del Banco Mundial, compartido líneas abajo, la actual oferta de productos de saneamiento es insuficiente y no satisface las necesidades reales de la gente, y este sector sí ofrece condiciones atractivas para alianzas público privadas. Entonces, ya no quedan excusas para evitar que Sedapal y las EPSs se conviertan en holdings de administración de concesiones privadas, debidamente fiscalizadas por todas las instancias correspondientes. Eso solucionaría los problemas de cobertura, calidad y precio. No hacerlo es irresponsable, ineficiente y va en contra de los intereses de todos los peruanos, especialmente de los más pobres. Lampadia

El negocio del saneamiento en el Perú

Por el Banco Mundial
16 de diciembre de 2015
Glosado por Lampadia

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Actualmente, 3 de cada 10 peruanos aún no tienen un inodoro. Pero, si hay un mercado tan amplio para el saneamiento, ¿qué impide a los empresarios invertir en el sector?
Fuente: Banco Mundial

Un reciente estudio del Banco Mundial revela que más de 2 millones de viviendas del país necesitan instalaciones para acceder a servicios de agua y desagüe. ¿Es un mercado atractivo para los empresarios e inversionistas?

Durante toda su vida, usted hará uso, varias veces, de una de las invenciones más útiles de la historia: el inodoro. Lamentablemente, ese momento tan privado y tan necesario para los seres humanos no forma parte de la vida de todos nosotros. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, aún unas 2,600 millones de personas en el planeta carecen de acceso a instalaciones de saneamiento básico.

En el Perú, uno de los países que más ha crecido económicamente durante los últimos años,  la situación no es diferente. 3 de cada 10 personas aún no tienen un inodoro. Y en las zonas rurales, sólo el 53% del país cuenta con acceso a saneamiento, ubicándolo entre los más bajos de América Latina y limitando su desarrollo debido, principalmente a las enfermedades producidas por huecos en la arena, letrinas improvisadas y pozos sépticos, es decir, por falta de saneamiento.

Pero, si hay un mercado tan amplio para el saneamiento, ¿qué impide a los empresarios invertir en el sector? 

Los 5 grandes mitos del mercado de saneamiento

El recientemente publicado estudio del Banco Mundial: “Mitos y Realidades sobre el mercado de saneamiento en el Perú” enumera cuales son los principales problemas a los que se enfrenta el mercado de saneamiento en el país.

Mito 1:       El Mercado de saneamiento es pequeño.
Realidad:   Atender el mercado de saneamiento podría generar ventas por más de 2 mil millones de soles en el 2015.

Mito 2:       El mercado para el saneamiento es geográficamente inaccesible.
Realidad:   La mayoría de potenciales clientes se concentra en áreas urbanas.

Mito 3:       Los pobres no quieren ni pueden comprar baños.
Realidad:   Las personas están dispuestas a comprar si se le ofrece la oportunidad.

Mito 4:       El mercado de saneamiento tiene suficientes ofertantes y productos.
Realidad:   La actual oferta de productos es insuficiente y no satisface las necesidades reales de la gente.

Mito 5:       Las políticas públicas no promueven la inversión privada en el mercado de saneamiento.
Realidad:   El saneamiento ofrece condiciones atractivas para las alianzas público privadas.

“En el Perú no existe una cadena articulada para la prestación de servicios de saneamiento, lo que limita ofrecer servicios empaquetados. Esto genera otra oportunidad para que los empresarios puedan articularse con los diferentes grupos de interés de la cadena para abastecer a los pobres y pobres extremos con alternativas de baños y soluciones acordes a sus posibilidades”, menciona el informe.

“Al finalizar el informe, el lector podrá concluir que dotar de un baño no solo representa un enorme beneficio para las familias que no lo tienen, sino también para quienes buscan iniciar emprendimientos rentables en un sector que por tanto tiempo ha sido ignorado por los empresarios” agrega. 

Avances

El Gobierno de Perú, con el apoyo del Banco Mundial, ha logrado importantes progresos en el tema de saneamiento. Gracias a estas inversiones, el acceso a saneamiento, desde 1990, ha crecido 39% en el área rural y 12% en el área urbana, dónde se concentra casi el 80% de la población nacional.

Los resultados de este estudio fueron determinantes para convocar al sector privado e impulsar la iniciativa MiBaño, fundada por el Banco Mundial y encabezada por la Sociedad Nacional de Industrias del Perú. Este proyecto promueve el saneamiento en todo el Perú a través de baños prefabricados y completos que se pueden comprar listos para usar.

Tener un baño significa menos contaminación ambiental y menos focos infecciosos causantes de diarreas, desnutrición u otras enfermedades, principalmente en los más pequeños. Con estos y otros proyectos esperamos que más peruanos podrán acceder a un baño digno en sus hogares.

Lampadia




Enfrentemos la crisis en el Sector Salud

El escándalo de corrupción del asesor presidencial, cirujano Carlos Moreno Chacón y la declaración de emergencia del sector salud (aunque no oficializada) han dejado a la luz la gran problemática que existe en nuestro país en el sector de la salud pública. En los audios, se oye a Carlos Moreno hablar de un ‘negociazo’ para beneficiarse económicamente de convenios entre el Sistema Integral de Salud (SIS), clínicas privadas con convenios con el Arzobispado de Lima e influencias indebidas en ESSALUD.

Este ‘negociazo’, según los audios, beneficiaría a Aldo Peirano, gerente del citado centro, con lo recaudado en los exámenes médicos, operaciones quirúrgicas y medicinas, debido a la mayor cantidad de pacientes y las tarifas complementarias del hospital Loayza. El ex asesor Carlos Moreno sería socio (en la sombra) de esa entidad.  El ex -asesor de PPK incluyó frases como “El SIS paga muy bien, vas a ganar plata” y “Esto es para hacer una millonada”.

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Fuente: archivo.eltoque.com

Este caso de corrupción no es el único y solo es una ventana que muestra una de las tantas deficiencias en el sector. La calidad de los servicios de salud dejan mucho que desear. Como ya hemos informado múltiples veces en Lampadia, la calidad y acceso a la salud constituyen una de las grandes brechas sociales acumuladas desde las nefastas décadas perdidas entre los años 60 y 80. Desde la gran reforma de la economía con la Constitución de 1993, en que se permitió el retorno de la inversión privada, hemos progresado muchísimo, pero no hemos podido ponernos al nivel de nuestro desarrollo potencial.

En el cuadro inferior se puede observar claramente que la demora y el maltrato en la atención hospitalaria son solo algunos de los problemas reportados. Esto es imperdonable y debe ser solucionado lo antes posible.

Lamentablemente el sector público sigue siendo muy resistente a promover la participación del sector privado moderno en los servicios de salud. Esto también se ve en ESSALUD, donde a pesar de haber tenido un tremendo éxito en sus dos hospitales con APPs de ‘bata blanca’, ha descontinuado el proceso y está retrocediendo a esquemas de ‘bata gris’. Ver en Lampadia: Asociaciones Público Privadas: Una solución efectiva ‘HOY’.

El problema es que todo lo que se nomina como concesiones y APPs es tildado peyorativamente como “privatización”. Pero en realidad solo se trata de contratar la inversión, operación, la gestión, del establecimiento, a cambio del cumplimiento de metas preestablecidas y claramente fiscalizables por parte del Estado. En cambio, cuando los servicios se mantienen en manos del Estado, nadie supervisa, no hay estándares ni metas establecidas, no hay rendición de cuentas ni transparencia.

Estas objeciones a que se priorice el servicio a los ciudadanos antes que los resabios es producto de la ‘lluvia ácida’ socialistoide que hemos sufrido por décadas y, que se agravó sustancialmente en el gobierno del nacionalismo, que entendía al sector privado como una suerte de fuerza de ocupación extranjera y sembró funcionarios y procesos resistentes a su participación.  

Las APP son la mejor manera de servir mejor al ciudadano. La acusación de “privatización” esconde el temor a perder las prebendas que una gerencia privada desterraría, o a tener que incorporarse a un régimen de trabajo más disciplinado y exigente. De hecho, por ejemplo, se reducirían las posibilidades de vender servicios por lo bajo o de desviar pacientes hacia la práctica privada. Lo que se ha desarrollado es una forma de privatización de segundo nivel, sin concursos ni transparencia, y con operadores de cuestionable capacidad. Ver en Lampadia: No habrá ‘revolución social’ sin una verdadera reforma de salud.

El mejor ejemplo de lo adecuado que pueden ser las APP en el sector de la salud, que accidentalmente lograron pasar las vallas de la mentalidad estatista, son los hospitales de ‘Bata Blanca’ de ESSALUD: Alberto Leopoldo Barton Thompson y Guillermo Kaelin de la Fuente. (Ambos iniciados en el gobierno de García). Ver en Lampadia: APPs en salud: Poniendo a la población por delante y Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. Estos son los mejores hospitales del Estado (y probablemente también, del sector privado) que se hayan construido en toda nuestra historia. Pero, ¿ha aprovechado esta experiencia el gobierno para difundirla como ejemplo de lo que significa una APP para la población? No, en verdad está muy escondida de la opinión pública. Lo que es más, el propio ESSALUD no pretende replicar el éxito en los nuevos hospitales, que está desarrollando en la modalidad de ‘Bata Gris’ (que excluyen los servicios médicos y un servicio integral).

El mayor aporte de los hospitales basados en APPs de ‘bata blanca’ para la calidad de la salud, es que al mismo costo por asegurado de la operación directa de Essalud, se logran estándares inmensamente mejores y verificables. Por ejemplo: solo pueden demorarse cinco días en dar la primera cita a un paciente, diez como máximo para la segunda cita y solo demorar 30 días en realizar una intervención quirúrgica en caso que esta sea necesaria.

Essalud está de retroceso con operaciones directas y concesiones de ‘bata gris’, para dar gusto a sus médicos que pretenden mantener su clamoroso nivel de servicio en todos los espacios posibles, y el Ministerio de Salud no  ha logrado recuperar el control y manejo en la aplicación de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados, uno de los objetivos del Seguro Integral de Salud (SIS). Por lo tanto, ¿cómo queda el sistema público de Salud?

Fuente: cdne.ojo.pe

El SIS ya está en crisis. Miguel Palacios Celi, decano del Colegio Médico del Perú, afirmó que el número de afiliados aumentó de 12 millones en 2011 a 17 millones a junio del 2016. Sin embargo, en paralelo, el presupuesto otorgado ha venido de caída año tras año. Según el Colegio Médico del Perú, el SIS apenas destina S/. 24 anuales por cada asegurado a los hospitales.

Por otro lado, no podemos dejar de mirar la evolución de los servicios de salud en el mundo y su performance. Lo que nos permite mirar que adémas de nuestros problemas internaos, estamos muy lejos de  estándares racionales. Ver el ránking mundial de eficiencia en el sector salud elaborado por Bloomberg al final del artículo. 

Esperamos que tras este escándalo de corrupción, la reorganización anunciada por el Ministerio de Salud incluya una alianza con el sector privado moderno para lograr una verdadera revolución en el sector salud, que los peruanos  necesitamos a gritos. ¡La salud está antes que los atavismos, la ideología y los prejuicios! Lampadia

 




Hacia nuevos estándares de salud

La ‘cuarta revolución industrial’ avanza inconteniblemente en todos los frentes. Uno de los de mayor impacto en la vida de los seres humanos es el de la salud. Esta revolución nos ofrecerá entre otros, mejores tratamientos preventivos en línea, mejores sistemas de dosificación de medicinas, vidas más sanas y más años de vida. Tal vez, muchos más.

Como explica The Economist en el siguiente artículo, esto traerá grandes beneficios para quienes tengan acceso a las nuevas tecnologías. Pero puede hacer crecer las brechas entre los más pudientes y los más pobres, llegándose a hablar de la posibilidad de que en el futuro tengamos Hombres y Superhombres, como lo explica Yuval Noah Harari, ver en Lampadia: Del Homo Sapiens al Súper- Humano.

Este eventual desarrollo es la principal razón por la que en Lampadia seguimos la ‘cuarta revolución industrial’ e insistimos en la necesidad de llevar nuestra economía al máximo de crecimiento posible, pues así podremos conseguir los recursos necesarios para cerrar las brechas sociales y económicas que aún mantenemos y, podríamos permitir que nuestros pobres tengan acceso a las tecnologías que transformarán la vida en el planeta.

Como dice The Economist, “La ciencia está llegando a entender maneras de retrasar el envejecimiento. Alégrate, mientras se puedan manejar los efectos secundarios”.

 

Envejecimiento: Engañando a la muerte

The Economist

13 de agosto, 2016

Traducido y glosado por Lampadia

Imagínese un mundo en el que puede colocarse un nuevo corazón, hígado o un  conjunto de riñones a la medida. Todos cultivados a partir de sus propias células, con la misma facilidad con la que hoy se reemplaza una rodilla y cadera. O uno en el que celebre su cumpleaños 94 en una maratón con sus amigos de la escuela. Imagínese, en otras palabras, un mundo en el se haya abolido el envejecimiento.

Ese mundo aún no está en oferta. Sin embargo, algo parecido podría serlo un día. La senescencia, el envejecimiento, o la mengua general de destrezas experimentada por todos con la edad, viene siendo estudiada médicos y biólogos. Suspenderla, no está aún sobre la mesa, pero desacelerarla probablemente sí. Los promedios de vida han aumentado mucho durante el siglo pasado, pero eso fue gracias a una mejor alimentación, vivienda, la salud pública y algunos medicamentos. El nuevo aumento de vida sería producido por medicamentos anti-senescencia, algunos de las cuales pueden existir ya.

Los optimistas afirman, que la vida de muchas personas se extenderá hasta el techo actual de 120 más o menos. Pero puede ser sólo el principio. En la siguiente fase, no sólo subirán los promedios de vida, sino también la vida útil máxima. Si una parte del cuerpo se desgasta, será reparada o reemplazada por completo. El ADN será optimizado para vidas largas. Añada medicamentos anti-envejecimiento y los centenarios se convertirán en algo común.

Hombre y superhombre

Con este fin, muchos esperanzados ‘reparadores’ están preparando sus proyectos. Algunos quieren mejorar tejidos gastados utilizando células madre (precursoras de otros tipos de células). Tal bio-renovación es la base de un no probado, casi vampírico tratamiento de moda en algunos círculos: la transfusión al viejo de sangre joven. El negocio de cultivar órganos de cero también está dándose. Por el momento, estos «organoides» son pequeños, imperfectos y mayormente utilizados para pruebas de drogas. Pero eso seguramente cambiará. La longevidad es conocida por darse en ciertas familias, lo que sugiere que variedades particulares de genes prolongan la vida. Algunos están investigando esto, con la idea de que las técnicas modernas de edición  de genes podrá un día ser utilizada para hacer ajustes cruciales para extender la vida.

Desde el punto de vista de una persona, esto suena muy deseable. Para la sociedad como un todo, sin embargo, tendría profundos efectos. La mayoría de ellos serán buenos, pero no todos.

Una de las preocupaciones es que las vidas más largas exacerbarán los problemas sociales y económicos existentes. El reto más inmediato será el acceso a tratamientos anti-envejecimiento. Si una vida larga es cara, ¿quién la conseguirá primero? Ya hoy día,  los ingresos son uno de los mejores predictores de la esperanza de vida. Ampliar la brecha con tratamientos inaccesibles para los pobres, podría profundizar las divisiones que ya están creando tensiones en las democracias.

¿Serán discriminados los trabajadores de mayor edad, o los números les darán a ellos el látigo en la mano sobre los jóvenes? ¿Se aferrarán los jefes, aguantando las carreras de sus subordinados, o se aburrirán y harán algo completamente distinto? ¿Y todas aquellas personas de edad, dejarán de considerarse a sí mismos personas de edad avanzada, conservando actitudes mentales y físicas vigorosas, o serán más conservadores (porque las personas de edad tienden a serlo)?

Una razón para esperar que los ancianos sean menos rígidos es que la vida misma sería más que una sola historia, una serie de nuevos inicios. Las crisis de mediana edad podrían ser no tanto sobre la recaptura de la juventud perdida, sino sobre  elucubraciones sobre  cómo hacer lo mejor en el siguiente medio siglo.

El retiro se convertiría en una opción más lejana para la mayoría, ya que los pozos de pensiones tendrían que ser enormes para soportar vidas útiles extendidas. Con este fin, el portafolio de la carrera se convertiría en la regla y la educación tendría que cambiar en consecuencia. La gente podrá volver a la escuela a los 50 años para aprender algo completamente diferente. Sin duda el obrero necesitará un descanso físico. El contador podría convertirse en un médico. El abogado, un trabajador de la caridad. Tal vez algunos tomen largas pausas entre las carreras y se diviertan salvajemente, sabiendo que la medicina les puede ofrecer reparaciones sobre la marcha.

El aburrimiento y la necesidad de variedad, alterarían también la vida familiar. ¿Cuántos atarán el nudo en sus años 20 en la expectativa de estar con la misma persona 80 años después? El socio (pareja) de por vida, ya en declive, podría convertirse en una rareza, siendo reemplazado por una serie de relaciones, cada una de una duración considerada hoy como un período decente de convivencia. En cuanto a la reproducción, presumiblemente los testículos de los hombres sigan funcionando indefinidamente y, a pesar de que se considera que los ovarios de la mujer tienen un número finito de los óvulos, sin duda la tecnología sería capaz de crear nuevos. Los que quieran podrán así seguir procreando durante décadas. Eso, y el matrimonio en serie, hará que sea más difícil hacer un seguimiento de quién está relacionado con quién. Las familias empezarán a parecerse más a las redes laberínticas. En un mundo donde los matrimonios no duran, las mujeres de todo el mundo tendrán mayor libertad para divorciarse y los patriarcas de edad, perderán finalmente su hegemonía.

Esta especulación es divertida, y básicamente optimista. La promesa de una vida más larga, bien vivida, redondearía a una la persona, pero esta visión del futuro depende de una cosa: que la larga existencia sea también sana. La humanidad debe evitar la trampa que cayó sobre Titán, el troyano mítico al que los dioses le concedieron vida eterna, pero se olvidó de pedir también juventud eterna.

Remitir a Matusalén

La trampa de Titán ha surgido porque los cuerpos han evolucionado para ser vehículos  de usar y tirar para llevar los genes de una generación a la siguiente. Los biólogos tienen una frase para ello: el soma desechable. Explica no sólo la senescencia en general, sino también por qué la demencia, el cáncer, problemas cardiovasculares, artritis y muchas otras cosas se evitan en la juventud, pero se embuten en la vejez una vez que termina la reproducción. Esto, también, deben ser tratado si una vida larga y saludable se convierte en lo normal. Además, incluso el cerebro sano puede envejecer mal. Un órgano evolucionado para dar cabida a 70 u 80 años de recuerdos puede no ser capaz de lograrlo para 150 años.

Sin embargo, el entendimiento biológico está avanzando a buen ritmo. La longevidad está a nuestro alcance, aún si la inmortalidad puede no estar cerca o no ser tan interesante como a algunos fantasiosos les gusta creer. Asegúrese de elaborar una lista muy larga de deseos.

Lampadia




Un mayor presupuesto llama a más compromisos

El pasado 8 de setiembre, el ministro de Economía y Finanzas, Alfredo Thorne, sustentó en el Congreso de la República el proyecto de ley de Presupuesto General de la República 2017, el cual asciende a 142,472 millones de soles (20% del PBI). Esta cifra es 4.7 % mayor que el monto del PPTO 2016 y pone énfasis en el aspecto social. Durante su presentación, el titular del MEF destacó el incremento de los recursos para los Gobierno Locales, agua y saneamiento y, seguridad ciudadana y lucha contra la corrupción.

Alfredo Thorne

Fuente: El Peruano

Según Thorne, el objetivo del presupuesto público 2017 es “que el mayor gasto presupuestal vaya a los lugares más pobres, que cubran las necesidades del país.” Para esto, el monto de presupuesto asignado a las regiones del Perú para el 2017 tendrá un aumento de 12.6%, sin embargo hizo énfasis en que se deberá mejorar sustancialmente los niveles de ejecución del gasto, afirmando: “lamentablemente todavía nuestros niveles de ejecución, sobre todo a nivel regional, no han sido los más auspiciosos”.

Del presupuesto no financiero ni previsional, que asciende a un monto de S/. 115,230 millones, más del 60% de este está enfocado en: Educación (23%), Transportes y Comunicaciones (13%), Salud (12%), Orden público y seguridad (8%) y Saneamiento (5%).

Educación

Este sector tendrá un presupuesto mayor en 5.3% para el 2017 en comparación al de este año, alcanzando un total de S/26.179 millones. El plan incluye una inversión de S/. 1,218 millones en capacitaciones para los docentes y 721 millones para el incremento del piso salarial de al menos 90 mil docentes. Por otro lado, se destinará S/. 1,265 millones para la mejora de la calidad del aprendizaje y más de S/. 2,094 millones para las universidades públicas.

En Lampadia ya hemos informado que un aumento en el gasto para este sector no es suficiente sin una gran reforma educativa. Desde principios de siglo, se planteó llevar el presupuesto de Educación a 6% del PBI. Hace rato que hemos superado esta meta, tomando en cuenta que el sector privado ya invierte en Educación más del 3% del PBI.  Además, desde el 2000, el presupuesto público se ha triplicado, un millón de alumnos ha migrado a la educación privada, pero la calidad de la educación no ha mejorado. Ver en Lampadia: Una impostergable revolución educativa.

Agua y Saneamiento

En cuanto al acceso a los servicios públicos, Thorne explicó que aumentarán la asignación funcional en 71.6% en agua y saneamiento, recursos que irán directamente a las regiones y municipalidades. Además, un fondo de S/. 2,000 millones será orientado a la creación e implementación del “Fondo para el financiamiento de proyectos de inversión pública en materia de agua y saneamiento, y otras materias” a cargo del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento. El objetivo es alcanzar una mayor cobertura de agua y desagüe en el ámbito urbano y rural.

Sin embargo, es importante resaltar que el plan del Ministro de Vivienda, Construcción y Saneamiento (MVCS), Edmer Trujillo, de reflotar las Empresas Prestadoras de Servicios (EPS) que no estén funcionando bien en el abastecimiento de agua potable a la población en provincias es simplemente una pérdida de recursos y tiempo. Como afirmó Jaime de Althaus en un reciente artículo para Lampadia (Ver: Agua Potable: Un servicio público menoscabado por la política), “el problema central de las EPS es que no son capaces de mantener adecuadamente las redes que manejan y menos aún de ampliarlas, porque tienen tarifas bajas o gastos de personal excesivos o mucha corrupción, y carecen de capacidad profesional para formular proyectos. Según la Sunass, las EPS no tienen proyectos ni proyectistas. La propia Sedapal sólo puede ejecutar 400 millones al año de los 650 millones que tiene disponibles.”

Seguridad Ciudadana y lucha contra la corrupción

Para una mayor seguridad ciudadana, uno de los puntos más importantes para muchos ciudadanos, Thorne afirma que se destinarán recursos para fortalecer el Sistema de Recompensas al crimen organizado y, además, financiarán recursos para la operatividad del equipamiento policial, la construcción y mejoramiento de las unidades a cargo de la PNP y el fortalecimiento de la procuraduría pública e inspectoría en el Sector Interior.

En Lampadia hemos publicado una sugerencia que puede complementar adecuadamente los esfuerzos para mejorar la seguridad, que ojalá se pueda incorporar a los programas del próximo año. Se trata de un esquema de coordinación y acción conjunta de las partes involucradas en el proceso de lucha contra la delincuencia que tiene un costo relativamente bajo. Puede mejorar sensible y rápidamente la seguridad ciudadana en Lima y en el Perú, que solo requiere liderazgo y capacidad de coordinación. Ver: Implementemos las “Unidades de Flagrancia Delictiva”.

Servicio de Salud

Con el objetivo de asegurar un servicio de salud orientado a las personas, el financiamiento en este sector será principalmente dirigido a reducir los índices de anemia y desnutrición crónica infantil. Además se buscará mejorar la infraestructura hospitalaria, con la creación de 32 hospitales y 25 centros de salud.

En esta propuesta, sin embargo, no se considera promover más APPs, como las de ‘bata blanca’ que desarrolló Essalud en el gobierno del Apra y no continuó promoviendo el de Humala. Entonces se desarrollaron dos hospitales de altísimos niveles de servicio: en el Callao y en Villa María del Triunfo. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad.

Infraestructuras

El último pilar del presupuesto está dirigido a impulsar las Infraestructuras públicas, a las cuales se destinarán S/. 15,389 millones para gastos de capital en los sectores de Transportes y Comunicaciones, Agropecuaria, Vivienda y Desarrollo Urbano y Energía y Minería, del cual en el área Transportes y Comunicaciones se concentra el 72% de dichos recursos, priorizando la construcción, mejoramiento y rehabilitación de carreteras, caminos vecinales y departamentales, puertos, aeropuertos.

El presupuesto 2017 tiene previsto aportes para megaproyectos como el de construcción de la Línea 2 del Metro de Lima (S/. 2,185 millones), el mejoramiento de la capacidad de la Línea 1 del Metro de Lima (S/. 305 millones), así como S/. 1,195 millones para corredores viales.

Entre los principales proyectos agropecuarios para el año 2017 se tiene: Chavimochic Tercera Etapa” con S/. 334 millones, “Majes Siguas” con S/. 234 millones, “Mejoramiento de Riego y Generación Hidroenergético del Alto Piura” con S/. 62 millones.

Ojalá que estos financiamientos vayan de la mano de un proceso de desregulación, para así viabilizar de por lo menos siete proyectos productivos y de infraestructuras, públicos y privados, para poder reactivar rápidamente la economía del país. Para ello es necesario convocar a los peruanos más capaces de diagnosticar la situación de cada macro proyecto, explicar sus beneficios a la población y, facilitar y resolver la tramitología y las decisiones multi sector. (Ver en Lampadia: 7 equipos que aseguren el desarrollo de 7 proyectos).

Insistimos en que las mejoras presupuestales, sobre todo las referidas a remuneraciones e inversiones en agua y saneamiento, deben tener como contrapartida los compromisos necesarios de los servidores del Estado a los que se mejorará sus ingresos, ya sean maestros, policías o funcionarios y trabajadores de las EPS. Lampadia




Educación privada triplica calidad de la pública

Como hemos comentado anteriormente, Jaime Saavedra, el Ministro de Educación, se la ha pasado devaluando la educación privada, a la que solo se refiere para criticar su calidad. Nunca destaca que el sector privado invierte más del 3% del PBI en educación escolar y, recientemente, ha emitido un proyecto vergonzoso para reglamentar los centros educativos particulares.

El propio ministro y sus áulicos, como Hugo Ñopo, investigador de Grade, que en el último CADE por la Educación, en vez de hacer una presentación sobre «Los sistemas educativos exitosos a nivel internacional», tal como le solicitaron los organizadores del evento, se dedicó a repetir los argumentos de Saavedra para validar la gestión pública (se necesita más plata, aumentar a los maestros sin compromisos por la calidad, etc). Además por supuesto, pretendió demostrar con información sesgada, que la educación pública era superior a la privada. Algo que el ministerio ya no ha podido seguir manteniendo. 

Efectivamente, qué vergüenza. El Minedu, en un “loable esfuerzo a favor de la transparencia”, como lo califica Macroconsult (más allá de que las pruebas cuantitativas sean o no la mejor forma de medir la calidad de la educación), acaba de publicar los resultados de las pruebas estandarizadas de lectura y matemática para estudiantes de segundo de media. Información en la que se comprueba que la realidad es todo lo contrario de la prédica oficial: la educación privada supera a la pública muy significativamente: (3 a 1), tanto en lectura como en matemáticas. Esto es especialmente relevante por tratarse del segundo de media, momento en el cual ya se ha agotado la mayor parte del proceso educativo.

Veamos las expresiones de Macroconsult en su Reporte Semanal (15 de setiembre, 2016), sobre la realidad de la calidad educativa:  

“En un loable esfuerzo a favor de la transparencia, el Ministerio de Educación ha dado a conocer la evaluación de la calidad de la educación hecha en 2015 a los alumnos que cursaban el segundo año de secundaria. Los resultados confirman los hallazgos anteriores de la evaluación a niños de segundo año de primaria”. 

“Por tipo de gestor [público o privado], los alumnos de escuelas públicas solo obtienen la nota satisfactoria en 9.7% del total; mientras que, en las privadas, este resultado lo obtiene 29.3% de los alumnos. En matemáticas es aún peor porque solo 9.5% alcanza el nivel satisfactorio; 12.7% logra, parcialmente, los resultados esperados; y 77.8% no tiene los conocimientos para haber alcanzado el segundo año de secundaria. Por tipo de escuela, solo 6.2% de los alumnos de colegios públicos obtiene la calificación satisfactoria, lo que se eleva a 19.2% en los privados”. 

Es pues una lástima que nos hayamos dejado adormecer por Saavedra, pensando que estábamos haciendo lo correcto en educación y, que hayamos permitido que las mentiras se repitan impunemente, una y otra vez.

Por ejemplo, analicemos el artículo (glosado) de Ñopo, que presenta los mismos argumentos que el ministro, en El Comercio (12/9), días después del CADE por la Educación:  

«La innovación no basta en la educación», por Hugo Ñopo

El investigador Hugo Ñopo dice que ojalá fuera cierto que la educación puede ser revolucionada solo siendo más innovadores

La mejora de la educación requiere de la innovación, pero más del financiamiento, sostiene el investigador Hugo Ñopo. (Foto: El Comercio)

[Nadie dice que “solo siendo más innovadores”. Pero Ñopo, de costadito le baja las llantas a la innovación, algo que no se discute en ningún lugar del mundo (perdón, seguramente se hace en Corea del Norte)].

El entorno cambiante nos ha llevado a creer que la innovación es tan poderosa que puede revolucionar la educación. Ojalá fuera cierto. La verdad es que antes necesitamos resolver algunos problemas fundamentales, como el del financiamiento. 

[Centrarse en el financiamiento es una gran disculpa para no hacer lo que se debe. Vean como en la India, en el Estado de Haryana, se ha hecho una revolución educativa sin mayores recursos. Ver en LampadiaUna revolución educativa sin costos adicionales.]
 
Nuestro país invierte al año US$1,200 por estudiante. México invierte el doble, y Chile y Brasil el triple. En promedio, los países de la OCDE destinan 8 veces más a educación. Desde esta perspectiva, no resulta sorprendente el pobre desempeño de nuestros estudiantes en comparación con los de otros países. (…).

El llamado para aumentar la inversión educativa es claro. Sin embargo, también resulta claro que en el corto plazo multiplicar por dos, tres o doce la inversión en educación no es viable. ¿Qué hacer mientras tanto?

Se cree que la educación privada es una gran promesa y por eso se dio en 1996 el Decreto Legislativo 882 para fomentarla. En casi 20 años, el mercado de la educación ha sido en gran medida desregulado y con calidad heterogénea. Pese al fomento [acoso], la escuela privada ha podido llegar a menos de un tercio de los distritos del país. Y ahí donde ha llegado no ha conseguido mejores resultados que la escuela pública. [La gran farsa].
 
(…) Hay que depositar la confianza en esos 400 mil docentes que día a día ingresan a las aulas, públicas y privadas con nuestros estudiantes. Lo que corresponde, entonces, es trabajar para que esos docentes sean los mejores. 

(…) Por el otro, la profesión está mal remunerada.(…). La revalorización de los docentes es tarea de todos. [¿Sin exigirles que su sindicato renuncie a la ‘lucha de clases’?]

Claro que hay que revalorar la profesión del maestro. Ya hemos explicado que el colapso de los ingresos de los maestros se produjo por la gran inflación de 25 años que originó la dictadura del velascato, que licuó los ingresos de los servidores públicos como los maestros, enfermeras y policías.

Pero para repotenciar y reformar los servicios del Estado, en salud, seguridad y educación, hay que hacer planteamientos integrales, como hemos propuesto para la educación escolar. Ver: Líneas de acción y compromisos para la educación del siglo XXI

En resumen diríamos: no más mentiras, menos politiquería, más libertad, más innovación, más tecnología, mayor capacitación de los maestros, pero todo a cambio de un sólido pacto nacional por la educación del siglo XXI. Lampadia




Un mundo lleno de posibilidades

Siguiendo con nuestra exploración de la ‘cuarta revolución industrial’, presentamos a continuación algunos planteamientos sobre los grandes cambios disruptivos que esta trae a las personas, los negocios, las ciudades y los países, según nos ilustra EY Perú (Ernst & Young) en su publicación: “The upside of disruption – Megatrends shaping 2016 and beyond” (El lado positivo de la disrupción – Megatrends 2016: ¿Cómo convertir la disrupción en una oportunidad?).

Como hemos reseñado anteriormente (ver en Lampadia: El Foco en la Cuarta Revolución Industrial), ésta no es una ‘disrupción ordinaria’. Es un cambio de paradigmas que requiere revisar nuestros principios básicos y rediseñar las intuiciones que gobiernan la forma en que tomamos decisiones.

 

EY Perú (Ernst & Young) pone en relieve la importancia y las consecuencias de la disrupción. Comienza explicando que el término “disrupción”, acuñado por primera vez en 1995 por el profesor de Harvard, Clayton Christensen, hace referencia a la transformación de los modelos de negocio y el valor de su conexión a través de la tecnología y la innovación empresarial. Sin embargo, con los años, su influencia ha avanzado a incluir los cambios demográficos, la globalización y la macroeconomía, entre otros.

La publicación plantea tres causas fundamentales que son causantes o ‘factores’ de la disrupción:

Tecnología: Por lo general, la disrupción se asocia con las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). El uso de la realidad virtual, el Internet de las Cosas (Internet of Things), Big Data y los algoritmos, la robótica y la Inteligencia Artificial apuntan a generar una revolución del escenario global.

Globalización: Hasta hace pocos años, la globalización se ha acelerado gracias a la liberalización del comercio y el crecimiento de los mercados emergentes. Estos factores alteran e influyen en los modelos de negocio existentes, ya que crean nuevos competidores, reordenan las cadenas de suministro y reducen los niveles de precios.

Demografía: Los cambios demográficos han sido claves en el devenir de la humanidad. Factores como el envejecimiento de la población, una mayor presencia de los millennials en el ámbito laboral y los procesos de urbanización de las ciudades requerirán de nuevas estrategias y modelos de negocio.

EY - La conexión entre globalización, innovación y cambios demográficos generan 8 megatrends globales

A medida que estos tres factores (tecnología, globalización y demografía) interactúan y se desarrollan, se da lugar a una serie de ‘mega tendencias’. EY Perú (Ernst & Young) ha detectado la creación de 8 de ellas:

1. Las industrias se reinventan

Las empresas deben buscar oportunidades más allá de sus propias industrias, ya que, a medida que las fronteras se rompen, las compañías se enfrentarán a amenazas de nuevos competidores que cuentan con modelos de negocio disruptivos. Por ello, la colaboración intersectorial y las alianzas y adquisiciones serán cada vez más importantes.

2. El futuro de lo inteligente

En la actualidad, nos encontramos en la cumbre de la ‘Revolución Smart’ que cambiará la forma en que funciona el mundo. Por ejemplo, las inversiones destinadas a la IA han aumentado casi siete veces en cinco años, pasando de 45 millones de dólares en 2010 a 310 millones de dólares en 2015. Además, se ha detectado un aumento generalizado en la robótica, para el 2020 se prevé que el gasto en este desarrollo alcance los 67,000 millones de dólares.

3. El futuro del trabajo

La inteligencia impulsa beneficios económicos, sociales y ambientales, y las redes smart pueden anticipar problemas y, si es necesario, auto-diagnosticarse y auto-restaurarse. La capacidad de asimilar, analizar y tomar las decisiones más complejas y escalables también mejora la eficacia de la tecnología inteligente.

4. La revolución conductual

Algunos de los desafíos más importantes (el cambio climático, las enfermedades crónicas o la deuda pública) a los que se enfrenta la humanidad son consecuencia del comportamiento humano. La urgencia por resolver estos retos –debido a factores como la demografía y la globalización– y otros factores como la actual revolución digital están llevando a primer plano las teorías de la economía conductual (Behavioral Economics, BE por sus siglas en inglés), tanto a nivel público como privado. Esta disciplina combina conocimientos de la economía y la psicología para analizar el comportamiento del ser humano, las restricciones a las que debe hacer frente, los motivos que le llevan a tomar las decisiones económicas y los efectos que éstas tienen en el tejido socioeconómico.

5. Un consumidor con más poder

El consumidor actual es hoy más exigente ya que tiene más información a la hora de tomar decisiones de compra. Además, espera de las empresas una atención personalizada. Los clientes ya no pueden ser categorizados como se hacía tradicionalmente, hoy la segmentación es: ‘segmento tamaño uno’. El futuro para las empresas depende de las experiencias que sean capaces de generar para sus clientes.

El estudio también subraya que, cada vez más, las organizaciones B2B (business to business) tendrán que adoptar técnicas B2C (business to client), ya que sus clientes corporativos quieren el mismo nivel de protagonismo y de poder, en relación con sus proveedores y distribuidores, que los que reciben los consumidores individuales.

6. Un mundo cada vez más urbano

Las nuevas ciudades que se están construyendo desde cero, por ejemplo en China, India y Malasia, intentan hacer frente a retos medioambientales y de sostenibilidad. En éstas, la urbanización inclusiva, en la que todos los ciudadanos participan de los beneficios, está ganando terreno, pero requerirá de compromisos políticos reales y de mecanismos innovadores.

Por su parte, las ciudades establecidas en los mercados maduros se enfrentan al reto de la adaptación y mejora de las infraestructuras existentes. La extracción de valor adicional de los activos existentes, ya sea a través de la optimización o la creación de nuevas fuentes de ingresos puede ser una alternativa a la construcción de nuevas instalaciones.

7. La reinvención de la salud

La disrupción digital y la sostenibilidad económica están generando una revolución o, incluso, la reinvención de la asistencia de salud. Para ello, se requieren nuevas y variadas habilidades para, por ejemplo, el desarrollo de aplicaciones o la implicancia al cliente. Así, empresas de sectores inicialmente más alejados del sector Salud (como la tecnología, telecomunicaciones y retail, por ejemplo) están entrando en la industria. Con el tiempo, todas estas tendencias impulsarán el concepto de Salud 2.0, donde los pacientes dejarán de ser receptores pasivos para ser más activos en la gestión de sus enfermedades.

8. Un planeta lleno de recursos

A medida que las tendencias demográficas incrementan la población mundial, las limitaciones de los recursos naturales desafían los modelos de consumo establecidos. Al mismo tiempo, el cambio climático influye en los recursos naturales de los que disponemos. Por lo tanto, y por necesidad, se deberá construir un futuro eficiente y respetuoso del medio ambiente.

Estas 8 mega tendencias son importantes para brindarle a las empresas la capacidad de entender un mundo que cambia rápidamente y adaptarse a él. Dado el impacto revolucionario de estos cambios, en Lampadia venimos informado y compartiendo estos estudios y noticias para alertar al país de la imperiosa urgencia de prepararnos. 

Ello implica la necesidad: de crear el máximo de riqueza en el menor tiempo posible, de nivelar a nuestra gente en la educación para el futuro, de mejorar nuestros niveles de salud, de mejorar sustancialmente nuestras instituciones e infraestructuras y de adoptar tecnologías productivas que nos den las mejores posibilidades de desarrollo. Lampadia




No habrá ‘revolución social’ sin una verdadera reforma de salud

Al igual que en el caso de la educación, uno de los graves efectos secundarios del gran apagón nacional con el que perdimos 30 años (60s, 70s y 80s), fue la destrucción de los ingresos de los servidores públicos de salud (médicos enfermeros y técnicos) por la erosión creada por la hiperinflación. Estos servidores sociales tenían ingresos fijos que fueron licuados por la inflación. Ante ello, se fueron produciendo una serie de comportamientos disfuncionales como, la disminución de las horas de servicio para que los trabajadores puedan tener ingresos adicionales fuera del Estado y; entre otros, las agremiaciones de corte sindical que tenían que asumir actitudes de fuerza para conseguir mejoras a costas de otros, pues vivíamos en un sistema de ‘suma cero’. Así fue que el Estado fue convalidando estas instituciones y en muchos casos dotándolas de privilegios inconvenientes, como franquicias para asociaciones monopólicas y obligatorias.

Pues hasta nuestros días, el enfoque de las dirigencias gremiales y sindicales sigue siendo reivindicativo y la acción del Estado concesiva. Hoy vivimos en un país diferente, lleno de oportunidades, en un sistema de ‘suma positiva’, pero lamentablemente, ante la falta de visión y liderazgo de nuestros gobernantes, no se puede avanzar con presteza ni claridad en las indispensables reformas. Veamos las resistencias en el sector salud: 

La resistencia a las reformas en Salud

El gobierno de Pedro Pablo Kuczynski debería aprovechar su ascendiente con los médicos para sumarlos a la causa de la reforma. Porque lo que hemos visto hasta ahora ha sido una resistencia de los gremios médicos a los avances de la modernización en el sector, mezclada con entendibles demandas de incrementos de sueldos. No cabe duda que la remuneración de los médicos tiene que subir, pero eso tiene que darse el marco de un nuevo sistema que asegure mucho más productividad en los establecimientos y en el sistema. Porque lo que interesa es la salud de la gente.

No olvidemos que Cesar Palomino Colina, quien anteriormente fue el Presidente de la Federación Médica, desde la cual promovió y dirigió huelgas médicas inhumanas que deberían haber supuesto su expulsión del gremio médico, pasó luego a ser el Decano Nacional del Colegio Médico, para luego postular al Congreso en la lista de Alianza para el Progreso de Cesar Acuña. Con esos dirigentes en la profesión médica, solo queda emprender una reforma completa del sistema en la que se privilegie el compromiso humanitario de la profesión.

La modernización del sector supone varios cambios. En todos o casi todos ellos ha habido resistencia u oposición. Veamos.

Resistencia a la separación de roles

La reforma madre en el sector Salud se expresa en el concepto de separación de roles o funciones. En Essalud esto supone la separación entre el financiamiento y las prestaciones, es decir, entre el fondo (IAFAS) y los establecimientos (IPRESS). El Fondo contrata a los establecimientos o a redes de establecimientos con arreglo a determinadas metas. En el Sector, el Ministerio y las direcciones regionales de Salud desempeñan un rol rector, y los establecimientos ejecutan, brindan el servicio. Esta relación puede regularse mediante presupuestos por resultados, o, en el caso del Seguro Integral de Salud (SIS), mediante contratos de gestión con los establecimientos en los que se entrega el dinero por tramos según el cumplimiento de metas trimestrales. La idea sería que todo el presupuesto del sector salud sea gestionado por el SIS.

Pues bien, hay una resistencia ideológica este cambio. La explicación podría estar en el mayor nivel de exigencia que supone, pues en este marco los establecimientos tienen que cumplir metas de atención y resultados. Y, en la medida en que también se puede contratar establecimientos privados (aunque solo de manera complementaria, lo que sigue siendo una forma de proteccionismo), aparece el fantasma de una posible competencia.

Veamos el caso del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) de Lima. Este se creó para gestionar los hospitales de Lima, que dependen del Ministerio. Siempre dentro del concepto de separación de funciones, si el Ministerio asume el rol rector ya no puede gestionar directamente los hospitales. Entonces creó el IGSS para que maneje los establecimientos de salud de Lima. Hasta antes del IGSS los hospitales de Lima dependían directamente del MINSA, pero en la práctica se gobernaban solos. El MINSA designaba Directores y después cada hospital se manejaba por sí mismo porque no existía un área, oficina o Dirección en el MINSA que se encargara, por ejemplo, de organizar la oferta de servicios con una lógica de niveles de atención ni de complementariedad especializada ni de ahorro de recursos. Lo que se tenía eran feudos de gestión independiente en los que no se aprovechaba economías de escala para las compras, los servicios, etc. Y en los que era más fácil sucumbir a presiones de grupos internos de interés, como los de la Federación Médica y otros sindicatos, que eventualmente condicionaban al director del Hospital para mantener el statu quo: desvío de pacientes a la práctica privada, no cumplimiento de horarios, manejo patrimonialista de los servicios (hay médicos que tienen la llave de «sus» consultorios, por ejemplo).

La idea, entonces, era que el IGSS tomara el control de las compras de todos los hospitales y centros de salud, de la gestión de los servicios, dentro de una lógica de red y de sistema (como lo hacen los holding privados: San Pablo, por ejemplo, tiene cinco clínicas, pero una sola gerencia administrativa y médica). Pues bien, el IGSS se creó, pero no ha podido asumir sus funciones sencillamente porque la Federación Médica se ha resistido. No quiere depender de una gerencia de operaciones que tenga la capacidad de corregir el desorden, en el que medran intereses de todo tipo. Lo que hay allí, en el fondo, es la defensa de un statu quo patrimonialista e ineficiente al servicio, en última instancia, de la práctica privada de los médicos.

Resistencia a las Asociaciones Público Privadas

En teoría, la separación entre el fondo financiero y la prestación de los servicios implica que, en teoría, el fondo (sea el de Essalud, del SIS o del MINSA) pueda comprar servicios a quien mejor los provea, sean establecimientos públicos o privados. Precisamente la idea es establecer una competencia a favor de los usuarios, que son la razón de ser del servicio. Pero en nuestro país se concibe contratar redes o establecimientos privados solo de manera complementaria, en la medida en que el Estado no tenga la capacidad de brindar el servicio. Es decir, la subsidiariedad al revés. La Constitución al revés. Así, al limitarse la competencia, se limita la calidad del servicio.

Un consecuencia lógica del sistema sería convertir los hospitales públicos en APPs. De esa manera serían más eficientes. Pero todo lo que sean APPs es tildado por la Federación Médica como “privatización”. Cuando en realidad solo se trata de contratar la operación, la gestión, del establecimiento, a cambio del cumplimiento de metas fiscalizables. Es la manera de servir mejor al ciudadano. La acusación de “privatización” esconde el temor a perder las prebendas que una gerencia privada desterraría, o a tener que incorporarse a un régimen de trabajo más disciplinado y exigente. De hecho, por ejemplo, se reducirían las posibilidades de vender servicios por lo bajo o de desviar pacientes hacia la práctica privada (que significa que la privatización ya existe; pero es la privatización de los pacientes).

Un avance muy importante han sido los Hospitales Kaelin y Barton, construidos y administrados por consorcios privados incluso en la llamada ‘bata blanca’ (gestión médica). Funcionan muy bien y tienen el incentivo correcto: reciben un pago capitado (por cada persona del área asignada al hospital), de modo que les conviene hacer prevención a fin de que la gente no se enferme y de esa manera incrementar las utilidades. Utilidades y salud se complementan, se refuerzan mutuamente. Pero los hospitales son del Estado y de lo que se trata es sólo de una concesión temporal. Sin embargo, la Federación Médica se opuso desde el principio a estos proyectos acusándolos de ser “privatizaciones”, y movilizaron a pacientes contra su operación.

El mayor aporte de los hospitales basados en APPs de ‘bata blanca’ para la calidad de la salud, es que al mismo costo por asegurado de la operación directa de Essalud, se logran estándares inmensamente mejores. Por ejemplo: solo pueden demorarse cinco días en dar la primera cita a un paciente, diez como máximo para la segunda cita y solo demorar 30 días en realizar una intervención quirúrgica en caso que esta sea necesaria. No mencionamos los equivalentes de la operación directa de Essalud, para no deprimir a nuestros lectores y porque todos saben como es. 

Incluso la propia Essalud habría caído en esas presiones, pues Lampadia reveló que había empezado a cambiar la relación de las poblaciones asignadas a cada hospital debilitando así la labor de prevención ver: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. La presidente Ejecutiva de Essalud, Virginia Baffigo, asegura que no hay intencionalidad alguna en esos cambios de poblaciones sino que ello obedece a la volatilidad de la población asegurada. Según ella, “La adscripción de los asegurados se realiza de manera estricta mediante el Sistema de Acreditación de Derecho de los Asegurados. Este sistema registra Altas y Bajas y se alimenta de información que nos envía la SUNAT. Las personas que están afiliadas en los entes llamados conos de la ciudad son trabajadores con alta volatilidad, por ejemplo trabajadores de construcción civil u otras ramas muy sensibles a los vaivenes de la economía. Hemos asistido a fluctuaciones de hasta casi el 20 por ciento de altas y bajas. De los 250 mil afiliados, al inicio cada mes cambiaban 20 mil, personas que entraban  y salian del sistema. Al parecer en este momento existe más estabilidad. Esto es habitual en el régimen contributivo. Digamos que «así es el negocio». Nadie les mueve la población de manera intencional”.

El hecho es que para las tres nuevas APP en proyecto (en Piura, Chimbote y el Instituto de Niños y Adolescentes en Lima), sólo se ha solicitado «bata gris», no bata blanca. Esto significa que la APP brinda sólo equipamiento y servicios administrativos de soporte, pero no la gestión de los servicios médicos propiamente dichos. Según la presidenta Ejecutiva de Essalud, Virginia Baffigo, se pide bata gris y no bata blanca porque estos hospitales van a reemplazar a otros que ya existen (el hospital Cayetano Heredia de Piura y el Hospital de Nuevo Chimbote) y “por eso no podría ser bata blanca porque ya disponemos de personal que tiene estabilidad laboral”. Pero la verdadera razón es evitar el conflicto con los sindicatos, que se oponen a cualquier régimen que pudiera representar un cambio del statu quo que lleve a mayor eficiencia.  

Como hemos relatado en informe pasado, el caso más dramático e indignante fue el del convenio de Essalud con los hospitales de Solidaridad (SISOL), que fuera denunciado ante la Contraloría con acusaciones infundadas que hicieron que el Sindicato de Médicos del Seguro Social lo denunciara a la Comisión de Salud del Congreso, donde el congresista Tapia, vinculado a los médicos de Essalud, denunció a su vez fiscalmente a Midori De Habich, Susana Villarán y a Virginia Baffigo. Mientras tanto el convenio fue boicoteado por los médicos, que no enviaban pacientes a los hospitales de Solidaridad. Finalmente fue resuelto y la experiencia abortó. La Federación ganó la batalla, pero los pacientes perdieron.

Resistencia a SUSALUD

También hay resistencia a las supervisiones de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), institución creada en la reciente reforma para supervisar la calidad de la atención de los servicios públicos y privados, con capacidad sancionadora. También supervisa que las acreditaciones se hagan bien.

SUSALUD es la bestia negra para algunos médicos. Lo que argumentan es que no se puede supervisar y sancionar si primero no se cierran las brechas de infraestructura y equipamiento. Sin embargo, la mayor parte de las quejas no tienen que ver con esas eventuales carencias, sino con deficiencias en la atención, demoras, poca información, cobros indebidos, desvío de pacientes a la práctica privada etc. Se entenderá la razón de la oposición del Colegio Médico y a la Federación Médica.

Pago por desempeño

Una de las reformas que introdujo la ministra Midori de Habich, fue el pago por desempeño. Dicho pago es anual y equivale a un sueldo. Lo reciben todos los trabajadores de una Unidad Productora de Servicios (puede ser un servicio dentro de un hospital o una red de primer nivel) si dicha Unidad alcanza el cumplimiento de un conjunto de indicadores (tiempo de espera, satisfacción, cobertura de controles, etc.). 

Es problema es que el pago por desempeño desató una presión para que todos reciban el bono, para lo cual el sindicato demandó que se bajen las metas o se retiren algunos indicadores a fin de que todos puedan «cumplir». Pero si todos reciben el bono, este pierde su capacidad estimulante del rendimiento. El Ministerio tuvo que ceder en algo para evitar una huelga, pero felizmente no en todo, aun.

Redes e intercambio prestacional

Un elemento fundamental de la reforma es la organización de los establecimientos y servicios en redes, de modo que los médicos especializados, por ejemplo, puedan salir del hospital y atender temporalmente en zonas o establecimientos periféricos que carecen de esos médicos. Supone la posibilidad de programar la demanda y que funcione bien el sistema de niveles de atención.

Aquí el problema es con los médicos nombrados, que argumentan que fueron nombrados en el establecimiento tal o cual y no tienen por qué visitar otros sitios. Hay, sin duda, un problema con las normas, que deben ser modificadas para que permitan la gestión de todos los recursos en Red. Hoy son de cada «establecimiento».

Esto también se aplica al mejor uso de  la misma capacidad instalada. Hay, por ejemplo, hospitales cerrados en la tarde. Pese a que una norma ahora lo establece, en la práctica casi no hay intercambio prestacional. Un asegurado del SIS debería poder atenderse en un hospital de Essalud, por ejemplo, si es de más fácil acceso. De la misma manera, un cirujano de Essalud debería poder operar en un hospital del MINSA. En la práctica tales intercambios son muy engorrosos. La Contraloría obliga a procedimientos cada vez más complicados y los médicos terminan con procesos abiertos.  

Meritocracia en las Regiones

Otro problema es el nombramiento de los directores regionales y otros cargos regionales. Hay resistencia de los gobernadores regionales a contratarlos  por concurso. El Ministerio trabaja con SERVIR trabajamos en el desarrollo de Gerentes Públicos en Salud con la esperanza de que las regiones los pidan, pero prefieren trabajar con gente de confianza.

En suma, la nueva administración debe tener un panorama claro de los intereses creados que se oponen a las reformas, y de las razones por las cuales lo hacen, a fin de diseñar estrategias que permitan incorporar esos intereses de manera funcional a los cambios indispensables para dar un salto en los servicios de salud, en beneficio de todos los ciudadanos. 

Lampadia




El mensaje de investidura de PPK

Los últimos ‘5 para los 200’, el último lustro antes del bicentenario, tiene que ser el de un gobierno excelente, y eso no es broma. Los peruanos nos enfrentamos con dos grandes retos: superar las brechas económicas y sociales que arrastramos del pasado y aprovechar las oportunidades y evitar los riesgos de la ‘cuarta revolución industrial que trae el futuro inmediato (Ver: Gobernabilidad con un gabinete multipartidario). La mediocridad ya no es una opción.

El flamante Presidente de la República, Pedro Pablo Kuczynski, ha iniciado su mandato con un mensaje positivo que analizamos líneas abajo y agregamos algunas ideas que esperamos escuchar del Presidente en los próximos días.

EL MENSAJE

Lo que nos gustó

o    “Queremos una nación moderna, de mil valles en un solo país”.
o    Tenemos que dar un gran salto, hacer una revolución social y ser un país moderno, justo y solidario.
o    Necesitamos la acción conjunta del sector público y privado.
o    Priorizaremos la formalización.
o    Cero corrupción.
o    Debemos ser un “faro de civilización”.
o     PPK irá a las regiones a comunicar los beneficios de la industria extractiva.
o    “No puedo solo”.
o    “Una sola República, firme y feliz por la Unión”.

Lo que no nos gustó

o    Pensar que sin una verdadera revolución educativa, podemos formar a los jóvenes que necesitamos en el mundo de hoy.
o    Perdió la oportunidad de transmitir un conjunto coherente de ideas para que los ciudadanos nos ubiquemos en nuestro tiempo y nuestro espacio y sobre cómo podemos lograr un mejor futuro para todos los peruanos. Para ello se requieren respuestas a preguntas como las siguientes:

¿Qué pasó con el Perú en las últimas décadas?
¿Qué necesitamos los peruanos?
¿Podemos lograrlo?
¿Cómo hacerlo?

LAS RESPUESTAS QUE SOLO PUEDE DAR EL PRESIDENTE

El Presidente Kuczynski es uno de los peruanos mejor educados, versados, pleno de conocimientos, con experiencias valiosas y diversas y una muy buena comprensión del mundo en que vivimos y viviremos. Nadie como él para ilustrarnos sobre nuestra realidad. Veamos algunas ideas al respecto:

¿Qué pasó con el Perú en las últimas décadas?

Al año 90 llegamos prácticamente en ‘artículo mortis’ como producto del oncenio de la dictadura militar, el segundo gobierno de Belaúnde y el primero de García.

En 25 años pasamos del estancamiento y la pobreza generalizada a la abundancia (“lo que sobra es plata”), para luego caer en la falta de recursos. ¿Qué pasó en los 90? ¿Por qué fue tan importante la Constitución del 93? ¿Cuánto aportó el regreso del sector privado? 

Ver en LampadiaCifras del prosperidad y ¿Qué calato ni qué ocho cuartos?

Desde el año 90, ningún presidente pudo explicar nuestra realidad:

–    Fujimori (gracias a Dios) hizo lo contrario de lo que ofreció. Y su lema era hacer primero y comunicar después.
–    Paniagua no tuvo tiempo para comunicar.
–    Toledo no comunicaba, no era su estilo.
–    García no podía comunicar, pues era coautor del desastre. Pero sí supo navegar ‘la mejor ola de nuestros mares en la historia’.
–    Humala se equivocó de ola.
–    PPK SI LO PUEDE HACER:

¿Qué necesitamos los peruanos?

–    Educación de calidad para el nuevo mundo.
–    Acceso a la salud para todos los peruanos.
–    Seguridad ciudadana.
–    Empleo de calidad
–    Oportunidades para todos.
–    Ingresos altos.

¿Podemos lograrlo?

Sin lugar a dudas, pues tenemos:

–    Un país maravilloso.
–    Todos los recursos que podemos necesitar. El país nos queda grande a los 30 millones de peruanos.
–    Nuestra gente es trabajadora, creativa y resiliente.
–    El mundo tiene mucha riqueza esperando para enviarla al Perú, cuando multipliquemos la producción y exportación de nuestras:

– Frutas y hortalizas
– Peces
– Minerales
– Maderas
– Granos, tubérculos y raíces andinas
– Fibras naturales

Así cómo cuando multipliquemos el turismo por cinco.

¿Cómo hacerlo?

–    Con una verdadera revolución educativa.
–    Con un shock productivo.
–    Con inversión que da crecimiento y recursos fiscales para la educación, salud, infraestructuras y programas sociales productivos, como el de Sierra Productiva.
–    Con reformas institucionales en lo:

     – Judicial,
     – Policial,
     – Político,
     – Burocrático, y 
     – Regulatorio.

¿Qué debe producir todo esto?

>>>   Éxito
>>>   Orgullo
>>>   Sentido de pertenencia
>>>   Identidad nacional
>>>   Confianza en el futuro y entre los peruanos

¿Cómo podemos redondear la faena? – Con:

  •     Un Visión positiva y compartida de futuro
  •     Liderazgo (Pedro Pablo Kuczynski y Fernando Zavala)
  •     Compromiso con la acción de todos los peruanos.

El Perú es un país en construcción.
Todos debemos poner ladrillos.

Pero falta algo muy importante:
La unión, la convergencia de los grupos políticos comprometidos con la creación de un país moderno y con ciudadanos ricos.

Lamentablemente no todos los grupos políticos, ahora representados en el Parlamento, están identificados con la Constitución de la República, con la economía de mercado, con la modernidad, con el Estado de Derecho y con los valores de la democracia.

Por ejemplo, en el caso del llamado Frente Amplio (ya en descomposición), en su último acto de la campaña, en el debate multipartidario, insistieron en el cambio de la Constitución del 93. Todos sus grupos han adscrito los absurdos planteamientos del pos-extractivismo que va contra la economía de mercado, la modernidad y los pobres del campesinado[1]. Sus líderes más connotados han atentado contra el Estado de Derecho en relación a los llamados conflictos sociales, en los que pretenden imponer sus ideas por las buenas o las malas. Y, por último, pero no por menos, muchos de ellos no son verdaderos demócratas, pues siguen defendiendo como democrática la dictadura venezolana, a la que no tocan con ni con el pétalo de una rosa, a pesar de la crisis humanitaria que le ha impuesto a su pueblo.

No nos dejemos engañar por las poses políticas ni por el manejo mediático de nuestros izquierdistas de las ‘ideas muertas’. En el Perú no podemos caer en el ‘síndrome de Chamberlain’. 

Esperamos que los líderes de los partidos pro mercado y modernizantes de la política y del Estado logren organizar un gobierno de ‘co-habitación’, como sugirió un importante estudioso en la Hora N el 29 de julio pasado. Esperamos mucho de Pedro Pablo Kuczynski y Keiko Fujimori, así como de Fernando Zavala y Luz Salgado. Todo el Perú lo necesita. Lampadia     

[1]El sector agrícola solo puede crecer, sostenidamente, llegando a más estómagos. Como un agricultor peruano decía hace algunos años, una persona solo puede comer un kilo de comida por día. ¿Cómo puede entonces mejorar sus ingresos un agricultor peruano? Si 3 millones de agricultores pueden abastecer a 27 millones de habitantes, sus ingresos estarían limitados a un promedio de 9 consumidores o 9 kilos. Pero si exportamos a mercados de 2,700 millones de personas, en teoría, cada agricultor podría abastecer a 900 consumidores, 100 veces más.Ese es el potencial de este sector, el eventual enriquecimiento de nuestros campesinos, que, además, son dueños de la mayor parte de las tierras agrícolas del Perú. Ver en LampadiaAgroexportación: Una industria de clase mundial




El SIS debería gestionar los Presupuestos por Resultados en Salud

Con este informe continuamos nuestro análisis del sector salud, siguiendo con el seguimiento de los Servicios del Estado, en nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.  

Los avances del Ministerio de Salud en el desarrollo de los mecanismos con los que ha recuperado su autoridad sobre las políticas sectoriales ante los gobiernos descentralizados, son muy importantes, y lo son aún más, la aplicación de mecanismos presupuestales y operativos que crean incentivos virtuosos para mayor eficiencia de los servicios. Veamos: 

Decíamos en el informe anterior que uno de los medios por los cuales el Ministerio de Salud ha recuperado el control y manejo en la aplicación de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados, ha sido el Seguro Integral de Salud (SIS).

Referíamos que los 5,500 millones de soles que se entregan a las regiones mediante el Presupuesto por Resultados (PPR) no se están controlando bien. Es decir, el PPR no está funcionando adecuadamente. Si el gobierno regional no cumple las metas, no pasa nada, no se ajustan ni las metas ni los montos.

Lo que Arturo Granados y Edgardo Nepo sugieren es que el PPR debería adoptar el sistema del SIS, que transfiere 1,700 millones de soles mediante convenios a hospitales o a establecimientos del primer nivel. Pero el dinero se entrega por tramos cada cuatro meses, contra resultados. Con los hospitales se firma un convenio en el que se establece qué se va a producir y cuánto dinero requiere esa producción. Ese dinero se transfiere, como decíamos, por tramos, contra las pruebas de que el servicio ha sido dado. Es decir, el hospital envía el informe de producción y entonces se entrega el siguiente tramo.

Para los establecimientos de primer nivel, el SIS firma convenios de ‘pago capitado’ con los gobiernos regionales: es decir, una cantidad por persona, según el número de personas que cubre cada establecimiento. Ese pago incluye la promoción o prevención de la salud. Estos convenios definen productos y metas. La transferencia de dinero tiene una parte fija y una variable, que es del 20%. Si se cumplen las metas, se entrega el 20% variable. Los tramos sin trimestrales. 

Edgardo Nepo lo pone así: “…en el marco del Decreto Legislativo 1163, que dicta disposiciones para fortalecer el SIS, se introdujo el pago capitado para el primer nivel de atención de salud a partir del año 2013, para lo cual se estableció la población objetivo de cada establecimiento, se establecieron los servicios que deberían entregar, se calculó el costo de atención per cápita y mediante convenios de gestión se establecieron metas de producción que deberían ser alcanzados para realizar los desembolsos económicos”.

Con este mecanismo se asegura el uso eficiente de los recursos y el cumplimiento de las metas establecidas. Granados explica que se ha desarrollado un sistema de monitoreo de todo lo que se produce, contrata y compra en medicamentos. Todas las atenciones a los usuarios entran al sistema mediante una ficha electrónica que registra quién ha sido atendido,  qué se le ha dado, etc. El gobierno regional sustenta sus pedidos con esas fichas y de esa manera el SIS es un financiador inteligente. Además, para verificar que la información que se pone en las fichas electrónicas es correcta, y hacer el seguimiento, hay equipos del SIS desconcentrados en cada región.

Pero, además, con este mecanismo ha sido posible priorizar la prevención, algo en lo que siempre se falló. Esto es importante, porque se supone que a mayor prevención menos atenciones curativas o recuperativas en el mediano plazo, menor necesidad de remitir al paciente a un centro de mayor complejidad para tratar un mal avanzado. Mejor salud para la población y menores costos para el Estado.

Pues bien, lo interesante es que eso es lo que está empezando a ocurrir. Según Edgardo Nepo, “este mecanismo de pago permitió revertir la relación entre atenciones preventivas (controles de crecimiento y desarrollo, chequeos, controles de embarazo etc.) y recuperativas (atención de enfermedades), de manera que el ratio entre ellas (Razón P/R) pasó de 0.69 el 2011 a 1.27 el 2015”. Eso se nota con claridad en el siguiente gráfico:

Evolución de la relación entre atenciones preventivas y recuperativas a los asegurados del Seguro Integral de Salud

Fuente: SIS GREP

Las atenciones recuperativas crecen menos, pero crecen. Esto se debe al mayor número de afiliados al SIS, que pasó de 12 a 16 millones en ese periodo.

La Nota de Política Pública del IEP, elaborada por un conjunto de instituciones y especialistas, confirma esta buena noticia: “…la inclusión del mecanismo de pago anticipado per cápita al primer nivel de atención asociado a indicadores de desempeño habría incrementado la utilización de servicios preventivos en forma significativa”.  

Además, el SIS contrata servicios privados de manera complementaria para el despistaje y detección temprana de los cánceres más frecuentes, la atención oftalmológica de escolares, la atención de urgencias y emergencias, etc.

Por eso, Granados sugiere que los 5,500 millones que están bajo presupuestos por resultados sean manejados por el SIS, que tiene ya una metodología avanzada que le permite entregar dinero por tramos contra resultados debidamente verificados. Es el verdadero presupuesto por resultados.

Pero, en lugar de eso, lo que está ocurriendo es lo contrario. El Ministerio de Economía incluyó un artículo en la ley de presupuesto para que a partir de agosto del 2016, es decir, del nuevo gobierno, el SIS no pueda contratar personal CAS para atender las necesidades del servicio en función de las metas establecidas, sino que cualquier contratación CAS deba ser autorizada mediante Decreto Supremo por el MEF. Sin esa facultad, el SIS pierde capacidad de gestión, que es la única gestión inteligente de los recursos en este momento. Su papel como asegurador público queda debilitado.

Por eso, la Nota de Política Pública antes mencionada recomienda “eliminar la prohibición del proyecto de Ley de Presupuesto 2016 de contratar a personal a través de la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) con financiamiento del SIS, particularmente en el primer nivel de atención”.

El temor del MEF es perder control sobre el número de contratados que luego suelen demandar su nombramiento. En tal sentido, la misma Nota antes citada recomienda que “…para un mayor control del ritmo de contratación de personal con fondos SIS, los hospitales y redes deberían justificar un plan de contrataciones CAS en función de criterios técnicos de necesidad del servicio. Los gobiernos regionales, a través de las direcciones regionales de salud, deben sustentar, bajo responsabilidad, estos requerimientos frente al SIS”.

Lo que no toma en cuenta el MEF es que si el SIS administrara todos los presupuestos por resultados tal como lo está haciendo ahora con su parte, en el mediano plazo el gasto en atenciones curativas o recuperativas disminuiría en la medida en que el eje del servicio se traslade hacia la prevención. La mejor manera de prevenir la explosión del gasto, es prevenir la explosión de las enfermedades.

Nosotros pensamos que en el futuro el SIS debería contratar directamente con las “Redes Integradas de Servicios de Salud”, que es el modelo de atención al que deberá migrar el sector, donde el centro ya no es el establecimiento sino la red. En ella hay establecimientos de primer y de segundo nivel. Estos últimos pueden dar servicios itinerantes a los de primer nivel, que con frecuencia carecen de atención especializada, o directamente a las familias.

Podrían haber redes gestionadas por el sector privado, o establecimientos privados en una red. A la larga, el SIS, como seguro que es, debería poder contratar a la red o al establecimiento que mejores indicadores ofrezca, público o privado. Se trata de servir de la mejor manera posible a la población.

Este mismo tipo de resultados, han sido obtenidos por Essalud con los dos hospitales que se concesionaron en la modalidad de ‘bata blanca’. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. El esquema de asignar una población fija, convenir pagos preestablecidos por persona y fijar estándares operativos, es una innovación extraordinaria que debería ser fomentada en todos los sistemas de salud. Sin embargo, increíblemente, Essalud, está de retroceso con concesiones de ‘bata gris’, para dar gusto a sus médicos que pretender mantener su clamoroso nivel de servicio en todos los espacios posibles. 

Lampadia




Ministerio de Salud y gobiernos descentralizados

El ministerio de Salud recupera capacidad rectora de la política sectorial en los gobiernos descentralizados

Con este informe iniciamos nuestro análisis del sector salud, siguiendo con el seguimiento de los Servicios del Estado, que forma parte de nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.  

Ya es un lugar común decir que la descentralización política del país, un proceso necesario, se hizo de manera precipitada y con errores de diseño. La alianza que pretende el gobierno de Pedro Pablo Kuczynski con los gobiernos sub nacionales tiene que partir de reconocer ese hecho, y llevar adelante reformas que permitan resolver los problemas generados y apuntar a gobiernos descentralizados eficientes y profesionales. No se trata de hacer populismo descentralista, sino de modernizar estructuras y modelos de gestión que suelen ser patrimonialistas y corruptos y fortalecer la gestión local y regional.

La manera de hacer eso debería ser, a la vez, la forma de resolver una de las consecuencias más preocupantes que ha tenido el proceso descentralizador: la pérdida de capacidad de dirección, supervisión y control de las políticas sectoriales por parte del gobierno central. Como bien señala el informe “Análisis de la función rectora y sancionadora del Poder Ejecutivo” de la Contraloría General de la República, el gobierno central, salvo excepciones, por lo general ni siquiera asume las limitadas funciones rectoras y supervisoras que tiene asignadas en la ley, en parte por falta de conciencia o capacidad, en parte por carencia de data y de instrumentos de medición de brechas y resultados, y por ausencia de mecanismos de intervención y sanción cuando el gobierno subnacional no puede o no quiere ejecutar una política sectorial.

Tenemos un sector, sin embargo, en el que sí se han avanzado algunas soluciones a este problema y se ha logrado recuperar formas de dirección y monitoreo de la política sectorial e incluso capacidad de intervención ante problemas en la provisión del servicio. Se trata del sector Salud.

En efecto, el Ministerio de Salud ha logrado recuperar su capacidad rectora por cuatro vías: en primer lugar, institucionalizó un mecanismo de coordinación y planeamiento intergubernamental que funciona; en segundo lugar, existe un presupuesto por resultados que supone, en principio, un control por parte del MEF y del MINSA; en tercer lugar, el sector ha implantado un sistema de asignación de recursos a establecimientos descentralizados en función de resultados verificables, a través del Seguro Integral de Salud (SIS); y, finalmente, ha logrado que el Congreso apruebe una ley de fortalecimiento que le permite intervenir directamente cuando un gobierno descentralizado no cumple una política o es desbordado por una emergencia.

Comisiones intergubernamentales

En cuanto a lo primero, existe la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), creada por una resolución de la PCM en el 2009. En ella participan el Ministro y funcionarios, los Directores Regionales de Salud y representantes de Asociación Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR) y de la Asociación de Municipalidades del Perú (AMPE). Se reúne cada tres meses para hacerle seguimiento a agenda del sector. Entre sesión y sesión se reúnen comisiones mixtas ad hoc que desarrollan los temas: a qué se compromete cada nivel de gobierno para reducir la anemia, por ejemplo.

Además de esa comisión, el Decreto Legislativo N° 1157, Ley de Modernización de la Gestión de la Inversión Pública en Salud, de diciembre 2013, crea los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud (CRIIS), adscritos a cada Gobierno Regional, a los cuales les corresponde “la priorización concertada y el seguimiento de las iniciativas de expansión y sostenimiento de la oferta pública de servicios de salud”. En ese marco se discute y aprueba el Plan Regional Multianual de Inversiones en Salud de cada región. El rol del Ministerio allí es, según el artículo 7 del reglamento, “Aprobar conjuntamente con los Gobiernos Regionales sus Planes Regionales Multianuales de Inversiones en Salud, a través de los cuales se exponen las decisiones de expansión y sostenimiento de la oferta pública de servicios de salud…”.

Estos Comités deciden todo lo que tiene que ver con infraestructura y equipamiento. Asiste, de parte del Ministerio, el jefe de la Dirección del Descentralización. Su funcionamiento ha permitido poner orden en la inversión en ampliación de la oferta. Antes podía ocurrir, por ejemplo, que en un mismo sitio se construyeran 3 puestos o centros de salud simultáneamente: uno por la municipalidad distrital, otro por la provincial, y uno tercero por el gobierno regional o alguna otra entidad. Por supuesto, la municipalidad levantaba el establecimiento y luego pedía personal a la Dirección Regional de Salud, que no tenía la disponibilidad. Eso se acabó. Ahora todo está coordinado y priorizado tomando en cuenta la capacidad de atención.

Con frecuencia ocurre que la municipalidad o incluso el gobierno regional carecen de la capacidad de hacer los estudios del proyecto. En esos casos el Ministerio interviene, mediante convenio, con el Programa Nacional de Inversiones en salud (PRONIS) que realiza los estudios y eventualmente también ejecuta la obra. En estos 5 últimos años se han concluido 160 establecimientos, entre regionales y provinciales, dejando una cartera de 265 proyectos hacia adelante, consensuada con gobiernos regionales.

Presupuesto por resultados

El ministerio cuenta, además, con un segundo instrumento para ejercer su rectoría: el presupuesto por resultados (PPR), que se ejerce a través del MEF pero donde el Ministerio de Salud define los “productos” y las metas. El presupuesto total del sector, en los tres niveles, bordea los 17,000 millones de soles, de los cuales están bajo presupuesto por resultados unos 5,500 millones. Es el caso, por  ejemplo, del Programa Articulado Nutricional (PAN), que incluye el Control de Crecimiento de Desarrollo (CRED), vacunación, atención de diarreas y neumonías etc.; el programa Salud Sexual y Reproductiva; el Programa de  Control de Enfermedades Metaxénicas (dengue, malaria), el  Programa Control de Tuberculosis y Sida, el nuevo Programa de Salud Mental (es nuevo, tiene 2 años), el programa de Control de Enfermedades Crónicas (diabetes, hipertensión etc).

El Ministerio interviene, decíamos, definiendo los productos y las metas de estos programas para cada gobierno regional. Pero, según Edgardo Nepo, Secretario de Coordinación del Consejo Nacional de Salud, si el Gobierno Regional no alcanza la meta establecida, sea por falta de presupuesto o mala gestión, no pasa nada. No se ajustan ni el presupuesto ni la meta. Es decir, el presupuesto por resultados no tiene efectos, no está funcionando.  “Suele ocurrir –explica- que el presupuesto estimado para la meta definida sobrepasa el techo presupuestal que el MEF establece para cada pliego y no hay un ajuste adecuado de la meta para este techo, lo que genera que la prestación se haga mal y no se consigan las metas. El hecho de que este defecto se repita año a año sugiere que hay un problema con el instrumento que el MEF ha elaborado para estimar el presupuesto (estructuras de costos inadecuadas, insumos mal calculados, etc). Un tema para la siguiente gestión es la revisión de las estructuras de los PPR y su articulación trasparente con el financiamiento que llega vía el Seguro Integral de Salud (SIS), que tiene su propio cálculo de costos en relación a metas, y que funcionara bien”.

Nepo explica que el PPR debería fondos mediante convenios y por tramos en función a resultados. “Es lo que hacemos con el SIS”, afirma.

Lo que no funciona bien, además de los PPR, es la relación entre las Direcciones Regionales de Salud y las redes y establecimientos desconcentrados, situados fuera de la capital de la Región. Según Arturo Granados, Director de la Oficina de Descentralización del MINSA, la autoridad regional no gobierna nada. Solo controla a su unidad ejecutora, en la capital. Pero los establecimientos y redes del interior del departamento no rinden cuenta a nadie. Se necesita fortalecer, entonces, dicho nivel intermedio: que el Director Regional apruebe los planes y presupuestos de todas sus unidades ejecutoras. El problema es que normalmente el Gobernador Regional pone a sus allegados en los cargos subregionales, y entonces el director regional de salud carece de autoridad sobre ellos. Es un manejo patrimonialista. Lo que se requiere es que esos cargos sean nombrados por concurso, comenzando por el del propio Director Regional, y que se establezca un sistema de redes de atención sanitaria bien organizado. 

Capacidad de intervención

Vamos a dedicar un artículo especial al SIS, que es el tercer instrumento de manejo de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados que posee el MINSA.

Pasemos entonces al cuarto instrumento: hace muy poco, el 19 de abril del 2016, se aprobó la ley Nº 30423 de fortalecimiento de la autoridad de salud a nivel nacional. Esta ley permite al Ministerio “Emitir informes de monitoreo y supervisión conteniendo disposiciones de obligatoria implementación por parte de la autoridad sanitaria regional y/o local, ante riesgos de salud pública originados por incumplimiento de sus funciones o por factores exógenos”. Y, también, “Intervenir…en todo o en parte del territorio nacional, para implementar medidas de respuesta efectivas e inmediatas de carácter temporal, con el propósito de anticipar, mitigar y dar respuesta ante situaciones que pongan en riesgo la salud de las personas, cuando exista incumplimiento de las disposiciones descritas en el precedente literal b), o por causa de un factor exógeno”.

Se trata de que el ministerio pueda intervenir y suplir temporalmente a la autoridad regional o local en situaciones como la ocurrida hace unos años en Puno cuando el Presidente Regional tenía vacunas en su almacén pero no quería emprender una campaña de vacunación, o como con la epidemia de dengue en Ucayali en el 2012, que desbordó por completo al gobierno regional y sin embargo el ministerio no podía entrar a resolver el problema.

Al mismo tiempo, se fortalece el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, a fin de prevenir las epidemias, detectar tempranamente su aparición y organizar o ejecutar medidas de respuesta efectivas e inmediatas de carácter temporal. Arturo Granados explica que la idea es reconstruir la red de inteligencia sanitaria que se destrozó con la descentralización del Ministerio. Esa red es la que alerta cuando se disparan los indicadores.

Lo que no se ha legislado aun es un régimen de sanciones que tipifique y establezca penas para castigar omisiones, negligencias o descuidos cometidos por directores regionales, zonales o de red, etc.

En resumen, si bien el Ministerio de salud ha avanzado en desarrollar varios mecanismos para recuperar su autoridad rectora de las políticas sectoriales ante los gobiernos descentralizados, aun hay mucho que ajustar en los presupuestos por resultados, en el fortalecimiento de la autoridad de los niveles intermedios y en el establecimiento de un régimen de sanciones. 

Lampadia




El acuerdo político entre PPK y Fuerza Popular que espera el país

El resultado electoral tan ajustado a favor del PPK (hasta el momento) y el hecho de que Fuerza Popular posea una mayoría parlamentaria holgada, son casi un mandato para el cogobierno. Pero es muy poco probable que Fuerza Popular acepte cogobernar, si es que PPK se lo propusiera en el caso de que éste resultara elegido. Lo que sí podría y debería haber es un acuerdo político para que el Congreso apoye un conjunto de reformas indispensables para implantar el imperio de la ley; reducir la inseguridad; buscar un Estado profesional, meritocrático, eficiente y facilitador; formalizar; y levantar el potencial de crecimiento del Perú.

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Ese acuerdo podría darse muy fácilmente en torno a las reformas y propuestas en las que ambos planes de gobierno coinciden, que son muchas. Aquí las enumeramos y también sugerimos los puntos que no están en ambas propuestas pero podrían agregarse a un eventual acuerdo de gobierno:

1. Reforma judicial, policial y anticorrupción

a. Reformar el Consejo Nacional de la Magistratura

b. Limitar el acceso de casos a la Corte Suprema para favorecer la predictibilidad

c. Expediente digital único desde la PNP hasta el INPE

d. Depuración de la policía

e. Reorganizar las escuelas policiales

f. Policía comunitaria

g. Reforzar la investigación policial

h. Interconexión digital y plataforma de interoperabilidad al interior de la PNP y con todas las instituciones judiciales-penales

i. Reforma de la Contraloría

j. Gobierno Abierto (Autoridad Nacional acceso a la información)

Además, en este punto, el Congreso podría aprobar dos medidas propuestas por Fuerza Popular que serían de mucha utilidad en la lucha contra la corrupción:

k. Crear  una Procuraduría General autónoma y lejana del poder político

l. Darle a la Defensoría del Pueblo la condición de “litis consorte” para que se sume a la causa del denunciante de un acto de corrupción

2. Estado moderno, digital, facilitador, profesional

a. Reforma del Servicio Civil en todos los niveles y gestión por resultados

b. Eliminación de trámites, requisitos y exigencias en todos los sectores. PPK propone una ley de eliminación de 150 trámites y creación de la Oficina de Impacto Regulatorio. FP tiene una propuesta más agresiva.

c. Gobierno electrónico, digitalización del Estado, plataforma de interoperabilidad, integrar bases de datos

Además, Fuerza Popular propone:

d. TUPAs municipales y sectoriales únicos

3. Gestión de la infraestructura

a. PPK propone nuevo rol para Proinversión: planificará y priorizará toda la obra pública y público-privada en un plan quinquenal. Y se descentralizará.

Esta solución tendría que ser concertada con FP, que propone un “sistema Integrado de Planeación de Políticas Públicas” y “Unidades de Gestión de Servicios y Procesos”

b. Reforma de las Empresas Municipales de saneamiento (EPS)

4. Educación

a. Afianzar la carrera magisterial meritocrática

b. Aprendizajes usando tecnologías de la información y pedagogía constructiva

c. Impulsar investigación, ciencia y tecnología

PPK propone ley para viabilizar el canon universitario para investigación

5. Salud

a. PPK plantea integrar sistemas vía una “Tarjeta Única de Salud”. Buena idea.

b. Fuerza Popular propone:

a) Meritocracia y gerencia por resultados

b) Extender horario en los hospitales

c) Restaurar CLAS

d) “Bonos de Impacto Social” para crear postas o centros de Salud

c. Ninguno de los dos plantea una reforma fundamental: avanzar en separar la financiación de la prestación de servicios: fondos que contraten, contra resultados. Habría que acordarla.

6. Descentralización

Ambos proponen fortalecer la capacidad del gobierno central para capacitar, monitorear y negociar mejoras en los servicios y la ejecución de la obra pública de las regiones y municipios, pero con mecanismos institucionales distintos:

a. PPK: Ministerio de Apoyo a las Regiones (MAR) y descentralización de una nueva Proinversión

b. Fuerza Popular:

a) Unidades de Gestión de Servicios y Procesos (UGSP) para acordar metas,   reformar y garantizar los servicios de educación, salud, agua y saneamiento y la inversión pública.

b) Las transferencias a gobiernos sub nacionales condicionadas  a la reducción de brechas

Una posibilidad es que en este punto PPK, si es Presidente, pida facultades legislativas para desarrollar su propuesta.

Pero lo que ninguno ha planteado son las medidas para ordenar el proceso y recuperar capacidad de supervisión y sanción por parte del gobierno central, que necesitarían ser parte de un acuerdo político:

a. Redistribución racional de competencias entre los tres niveles de gobierno (matrices)

b. Proceso de recertificación y acreditación de capacidades para desempeñar funciones transferidas

c. Instrumentos de supervisión, control, sanción e intervención temporal ante incumplimiento de políticas o falencia de servicios públicos.

d. Todos los auditores pasan a la Contraloría (lo plantea FP)

e. Reforma del canon (lo plantea PPK)

f. Incentivos a la integración regional (PPK plantea mancomunidades y FP “contratos plan” interregionales. Pero se necesita más).

7. Formalización

a. Reforma de la SUNAT (reorganizar, facilitar)

b. Fortalecer Consejo Nacional de Trabajo para lograr consensos (para flexibilizar)

c. Reforma integral de sistema de pensiones (desafío luego de la ley 95.5%)

d. Titular comunidades campesinas y nativas (ninguno lo propone, pero habría que avanzar hacia la titulación individual voluntaria al interior de las comunidades)

e. Formalización de la minería informal, pero proponen mecanismos distintos:

a) PPK: Crear Banco de Fomento Minero que adquirirá producción

b) FP: Legislación diferenciada por regiones, valla más baja

f. PPK propone reducciones tributarias: bajar IGV, 10% del Impuesto a la Renta por   10 años, o Impuesto  2.5% de las ventas, a empresas que facturen hasta 2,300 UIT. Está por verse si el Congreso aprueba estas medidas.

g. PPK propone sustituir la CTS por seguro de desempleo para los nuevos. Una  buena  medida que parece difícil que FP la apruebe.

h. FP propone dos años sin impuesto a la renta y apoyo en la gestión.

i. FP propone evaluar la posibilidad de usar parte del IGV para aportes pensionarios lo que tendría un efecto positivo en la formalización

Ninguno propone la necesaria flexibilización laboral para facilitar la contratación y des-contratación. Esto es indispensable y debería ser motivo de un acuerdo político.

8. Reactivación

a. Eliminar drásticamente tramitología para impulsar inversiones productivas y en infraestructuras

b. Impulsar APPs

c. “Adelanto social” en minería

d. Masificación del gas, petroquímica y modernización de PetroPerú

e. Extender Sierra Productiva o Haku Wiñay a toda la sierra rural

f. Profundizar diversificación productiva: turismo, plantaciones forestales, acuicultura

A estos puntos, que podrían formar parte de un acuerdo político, habría que agregar los relativos a una reforma electoral y política que no ha sido  planteada en ninguno de los dos planes de gobierno, pero que es fundamental para reconstruir un sistema de partidos y mejorar la calidad de la democracia y de las elecciones. Al respecto, durante la campaña voceros de ambos partidos expresaron que tomarían como base las propuestas de la asociación Transparencia presidida por Felipe Ortiz de Zevallos. Es indispensable un acuerdo sobre una reforma política que sea aprobado a comienzos del nuevo Congreso. 

Lampadia

 




Necesitamos más minería para una mayor competitividad

Recientemente se publicó el último informe INCORE (Índice de Competitividad Regional) elaborado por el IPE. Éste cuantifica la posición de las 24 regiones del país mediante seis pilares: Entorno Económico, Infraestructuras, Salud, Educación, Laboral e Instituciones. Cada uno de los cuales está compuesto por varios componentes que dan como resultado un total de 46 indicadores. Con esta información se puede evaluar el desarrollo integral de cada región, así como identificar sus principales fortalezas y debilidades. 

Según el IPE, los resultados indican una relación directa entre competitividad y desarrollo económico y social. Lima continúa liderando la competitividad del país, seguida de Moquegua y Arequipa, mientras que la región menos competitiva es Cajamarca.

Lima mantiene el primer puesto en cuatro de los seis pilares. Además, mejoró en el pilar de Instituciones, principalmente por una mayor ejecución de la inversión pública. Sin embargo, retrocedió dos puestos en el pilar Educación debido a la caída en asistencia escolar en inicial.

Moquegua se ubica en el segundo lugar. En el pilar Instituciones pasó del primer al segundo lugar debido a la caída de doce, once y ocho posiciones en los indicadores de fondos públicos no concursados, ejecución de la inversión pública y tasa de homicidios, respectivamente. Por otra parte, avanzó una posición en los pilares Educación y Laboral debido a los avances en los indicadores asistencia escolar en primaria y secundaria (3 posiciones) y desempleo juvenil urbano (14 posiciones).

Otras regiones con un alto puntaje son Arequipa, Ica, y Tacna. Es importante recordar que es justamente esa zona sur del Perú (menos Ica) la que se destaca como zona cuprífera (Moquegua, Tacna, Arequipa, Cusco y Apurímac). En ella se ubican las principales unidades mineras productoras de cobre a gran escala: Toquepala, Cuajone, Cerro Verde, Tintaya, Antapacay, Constancia y el Proyecto de Las Bambas que recién está entrando en producción. Queda muy claro que la inversión minera ha traído consigo un impacto altamente positivo.

La minería moderna usa tecnología de punta y se integra adecuadamente con sus espacios sociales y ambientales. La recuperación del sector minero ha traído consigo el desarrollo de un sector industrial que ahora puede calificarse como el más grande, sólido, competitivo y exportador de nuestra historia. Además, se han construido carreteras y aumentando la cobertura eléctrica y de telecomunicaciones, mejorando la calidad de vida de los pueblos aledaños. (Ver en Lampadia: Al menos 80% de la reducción de la pobreza es por el crecimiento).

La minería ha creado puestos de trabajo bien remunerados e importantes ingresos fiscales. (Ver en Lampadia: Informe del Efecto de la minería sobre el empleo, el producto y recaudación en el Perú elaborado por el IPE). Este estudio demuestra que por cada empleo generado por la minería, se crean nueve empleos indirectos en otros sectores (el sector agrícola solo crea 1/6 de empleo indirecto por cada empleo directo de su sector). El canon minero, bien utilizado, ha transformado las regiones más responsables y capaces (Arequipa, Moquegua y Tacna).

Esto también se puede analizar al otro lado del espectro. Cajamarca ha retrocedido nuevamente en el INCORE, convirtiéndose en la región menos competitiva del país. Ha venido retrocediendo consistentemente los últimos años, lo que significa una caída total de ocho puestos desde el INCORE 2012. Este es un retroceso que Cajamarca nunca debió tener, pues tenía el potencial para ser el departamento más rico y próspero del Perú.

En los seis pilares la región se ubica en el último tercio. Además, en 14 de los 46 indicadores se ubica entre los tres últimos lugares. El retroceso se explica, principalmente, por una caída de 18 puestos en el pilar Instituciones; ésta se debe al retroceso de 16 y 5 posiciones en los indicadores fondos públicos no concursados y ejecución de la inversión pública. Además, el pilar Laboral cayó por un aumento en la tasa de desempleo juvenil.

Cajamarca está en recesión hace varios años debido a la combinación de ‘ideas muertas’, violencia y a la pésima gestión de sus autoridades, lideradas por su ex presidente Regional (Gregorio Santos), en un desafinado concierto radical junto con el ex cura Marco Arana, Wifredo Saavedra y otros que generaron los conflictos político-sociales promovidos por el discurso anti minero (ahora anti extractivista).

Los mayores obstáculos al desarrollo de esta región son la alta conflictividad política (en la última década, del 2005 al 2014, se registraron 977 conflictos) y la ineptitud del sector público local. Es lamentable que los pilares en los que se muestra mayor retroceso, Infraestructuras y Laboral, podrían haber tenido una realidad muy distinta de no ser por los pregoneros violentistas del “Conga no va”. Lo que han logrado ahora es “Cajamarca no va”. Ver en Lampadia: Stalinismo en Cajamarca.

Según la última encuesta especializada de Fraser, el Perú bajó 10 posiciones en el Índice de Atracción de Inversiones mineras (del puesto 26 al 36). Esto se debe justamente a estos conflictos anti-mineros que el Estado ha sido incapaz de detener. Ver en Lampadia: El Perú sigue perdiendo atractivo en inversiones mineras.

El INCORE es un buen indicador para identificar el nivel de competitividad de las regiones y tomar las decisiones correctas en las agendas políticas para lograr retomar su crecimiento. Como afirma el IPE, “definirá la ruta que seguirán las regiones en el futuro y las condiciones responsables no solo de su crecimiento sino también de su desarrollo, atraso o estancamiento y de las diferencias regionales.”

Para retomar la senda del crecimiento y el ciclo virtuoso del Perú, urge seguir promoviendo un alto nivel de inversión, sobretodo en el sector minero. Esta es nuestra fuente principal de crecimiento de la economía, empleo y encadenamiento con los demás sectores. Hoy, sin embargo, estamos atrapados entre la tramitología y el caos político. Lampadia